Home Isolation รักษาตัวที่บ้าน คปภ.ไขข้อสงสัย ใช้หลักฐานอะไรบ้างในการเคลมประกันโควิด-19 และสามารถเคลมค่าชดเชยรายวันได้ทุกกรณีหรือไม่
วันที่ 1 ส.ค.64 ดร.สุทธิพล ทวีชัยการ เลขาธิการ คปภ. ไขข้อสงสัย เกี่ยวกับคำสั่งนายทะเบียน ที่ 43/2564 และ 44/2564 กรณีการรักษาแบบ Home Isolation หรือแบบ Community Isolation ตามกรมธรรม์ประกันภัยสำหรับผู้เอาประกันภัยที่ติดเชื้อโควิด-19
สำหรับการดูแลรักษาแบบ home isolation หรือแบบ community isolation ให้ความคุ้มครอง กรณีเข้าเกณฑ์ข้อใดข้อหนึ่ง ดังต่อไปนี้
- สำหรับกรมธรรม์ประกันภัยที่ให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลกรณีผู้ป่วยนอก คุ้มครองค่ารักษาพยาบาลแบบการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยนอกตามความจำเป็นทางการแพทย์และที่จ่ายจริง แต่ไม่เกินผลประโยชน์ในกรมธรรม์
- สำหรับกรมธรรม์ที่ให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลกรณีผู้ป่วยใน หรือกรมธรรม์ที่ให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลกรณีผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน คุ้มครองค่ารักษาพยาบาล โดยอนุโลมจ่ายค่ารักษาพยาบาลแบบการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยนอกตามความจำเป็นทางการแพทย์และที่จ่ายจริง แต่ไม่เกินผลประโยชน์ในกรมธรรม์
ค่ารักษาพยาบาลตามข้อ 1 และข้อ 2 ให้หมายความรวมถึงรายการค่าใช้จ่ายอื่นตามหลักเกณฑ์ แนวทาง และราคาที่ไม่ต่ำกว่าที่กระทรวงสาธารณสุขหรือหน่วยงานภาครัฐอื่นกำหนดไว้ ทั้งนี้เฉพาะรายการค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องกับค่ารักษาพยาบาลเท่านั้น
สำหรับกรมธรรม์ประกันภัยที่ให้ความคุ้มครองค่าชดเชยรายวัน คุ้มครองค่าชดเชยรายวันในกรณีที่ผู้เอาประกันภัยมีความจำเป็นทางการแพทย์ที่ต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาล แต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับ โดยจะให้ให้ความคุ้มครองค่าชดเชยรายวัน สูงสุด 14 วัน นับแต่วันที่มีความจำเป็นทางการแพทย์ที่ต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาล แต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับ
ซึ่งคำสั่งนี้กำหนดให้บริษัทประกันภัยจ่ายค่าชดเชยรายวันกรณี Home Isolation หรือแบบ Community Isolation ให้กับผู้ป่วยที่มีความจำเป็นทางการแพทย์ที่ต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาล แต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับผู้เอาประกันภัยที่ติดเชื้อโควิด-19 แม้ในเบื้องต้นอาจมีลักษณะเข้าข่ายที่จะได้รับการดูแลรักษาแบบ Home Isolation หรือแบบ Community Isolation เช่น มีอายุตั้งแต่ 60 ปี ขึ้นไป หรือมีภาวะอ้วน หมายถึงดัชนีมวลกายมากกว่า 30 กิโลกรัม/ม.2 หรือมีน้ำหนักตัวมากกว่า 90 กิโลกรัม หรือมีโรคส่วนตัวดังต่อไปนี้ โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD) โรคไตเรื้อรัง (CKD stage 3, 4 ) โรคหัวใจและหลอดเลือด โรคหลอดเลือดสมอง เบาหวานที่ควบคุมไม่ได้ หรือโรคอื่นๆ ตามดุลพินิจของแพทย์ เป็นต้น
โดยกรมธรรม์ประกันภัยจะให้ความคุ้มครองค่าชดเชยรายวัน สูงสุด 14 วัน นับแต่วันที่มีความจำเป็นทางการแพทย์ที่ต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาล แต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับ และหลังจากนั้น เมื่อผู้เอาประกันภัยเข้ารับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาล กรมธรรม์ประกันภัยก็จะให้ความคุ้มครองค่าชดเชยรายวันตามเงื่อนไขของสัญญาประกันภัยที่มีอยู่ต่อไป
ทั้งนี้ เงื่อนไขตามกรมธรรม์ประกันภัยโควิด-19 ปัจจุบัน ในเรื่องค่าชดเชยรายวัน ให้ความคุ้มครองเฉพาะกรณีผู้ป่วยในไม่ครอบคลุมกรณีการรักษาแบบ home isolation หรือแบบ community isolation แล้วไม่มีโอกาสเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาล ดังนั้น สำนักงาน คปภ. จึงได้หารือร่วมกับภาคธุรกิจประกันภัย ซึ่งได้ข้อสรุปร่วมกันว่า ถ้าผู้เอาประกันภัยมีสภาพที่จะต้องเข้ารับการรักษาเป็นผู้ป่วยใน แต่ไม่สามารถหาเตียงสถานพยาบาลได้ จึงต้องรักษาตัวแบบ home isolation และ community isolation ให้ถือเสมือนเป็นผู้ป่วยในและมีสิทธิได้รับค่าชดเชยรายวันตามกรมธรรม์ประกันภัยโควิด-19 และเพื่อป้องกันมิให้มีการเคลมเกินสิทธิที่พึงมีตามเงื่อนไขการคุ้มครองในกรมธรรม์ รวมทั้งป้องกันปัญหาการฉ้อฉลประกันภัย
ในกรณีที่ปรากฏว่าผู้ป่วยมีความจำเป็นทางการแพทย์ที่ต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาล เช่น เป็นผู้ป่วยที่ยังไม่มีอาการ แต่อยู่ในกลุ่มเสี่ยง หรือผู้ป่วยที่เริ่มมีอาการรุนแรงขึ้น แต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับ เป็นต้น ซึ่งแม้ไม่อยู่ในกลุ่มเสี่ยง แต่มีความจำเป็นทางการแพทย์ที่ต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาลก็มีสิทธิได้รับค่าชดเชยรายวัน ซึ่งคำสั่งนี้ได้เปิดช่องให้แพทย์เป็นผู้วินิจฉัยกรณีมีความจำเป็นทางการแพทย์ที่ต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาลได้ด้วย
ในส่วนของ หลักฐานการเคลมประกันโควิด-19 ตามที่กำหนดไว้ในกรมธรรม์ประกันภัย เช่น ใบรับรองแพทย์/ผลวินิจฉัยของแพทย์จากสถานพยาบาล/ผล lab ที่ยืนยันการติดเชื้อ/ใบรายงานทางการแพทย์ เป็นต้น อย่างไรก็ตาม บางความคุ้มครองบริษัทประกันภัยได้อนุโลมให้สอดคล้องตามสถานการณ์ รวมถึงกรณี home isolation หรือแบบ community isolation ด้วย
อ่านข่าวที่เกี่ยวข้อง
